Muster-Widerrufsformular

(Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück.)

An:

Fischer Medizintechnik GmbH Peter Fischer 

Dünnhauptstraße 1a
06847 Dessau-Roßlau Deutschland

Fax: 0340-5032426
E-Mail: info@fischer-medizintechnik.de

Hiermit widerrufe(n) ich/wir(*) den von mir/uns(*) abgeschlossenen Vertrag
über den Kauf der folgenden Waren(*) / die Erbringung der folgenden Dienstleistung(*):

Bestellt am (*) / erhalten am (*), Bestell- oder Rechnungsnummer

Name des/der Verbraucher(s) 

Anschrift des/der Verbraucher(s)

Datum Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

(*) Unzutreffendes streichen